３７歳以上の女性の体外受精や顕微授精について
■移植する胚の数
★３８歳、３９歳では２個、４０歳では３個、４１歳以上はそれ以上
最近の傾向としては、不妊治療の最大のリスクである多胎妊娠を避けるため、 体外受精では、移植する胚の数を出来るだけ減らす傾向にあります。ただし、 胚の数を減らすことは治療の成功率を低下させてしまいかねません。
特に、高齢女性の場合は、そのことが、より切実になることから、年齢と戻 す胚の数がどのように妊娠率や多胎率に影響するのかが大変重要な情報になります。
ここでは、アメリカ体外受精学会（ＳАＲＴ）が、２０００年から２００４ 年まで、３７歳以上の女性の５５００の高度生殖医療による治療周期を分析した結果を報告しています。
それによりますと、３８歳、３９歳では、単一胚移植よりも、２個胚移植のほうが分娩まで至る割合が高くなりますが、戻す胚を３個以上に増やしても、多胎率が高くなるだけで、分娩まで至る割合は変わりません。
ところが、４０歳になると、３個の胚を戻すことが、多胎率を上げずに、分娩まで至る割合を高めます。ただし、４０歳以上では、胚の数を増やせば増 やすほど、妊娠率は高くなります。また、４１歳、４２歳では、戻す胚の数が６個までは、多胎率はそれほど高くなりません。
■４０歳以上の治療成績
★移植あたり生産率は１１．３％
アルゼンチンで２００４年から２００６年に実施された、自己の胚を用いた４０歳以上の体外受精や顕微授精では、治療周期の23.8％は、卵巣刺激に反応しなかった、または、受精卵が得られなかったという理由で、胚移植まで 進むことが出来ませんでした。
そして、４０歳から４５歳の移植あたりの生産率（分娩まで至った確率）は、 11.3％でした。また、４６歳、４７歳では、生産率はゼロでした。
【解 説】
アメリカでは、法律で、全国の治療成績やそれぞれの医療機関の治療成績を、 開示するように義務づけられています。そして、それぞれの治療成績は、治療を受ける患者の年齢などの背景別の治療成績も報告されています。
ですから、単に、年をとると妊娠しにくくなるという漠然とした情報ではなく、年齢別の治療成績のような具体的な情報を参考に、自らの治療方針を検討すべきだと思います。
単一胚移植による治療成績
■単一胚移植による体外受精・顕微授精の累積生産（分娩まで至る）率
★６周期以内に３分の２の女性が分娩に至る
ベルギーで、２００３年から２００５年末までに実施された１０７４周期の 単一胚移植による体外受精や顕微授精の累積生産率は、、初めての治療周期で２２％、２回目の周期で３９％、３周期目で４８％、４周期目で５２％、 ５周期目で５９％、そして、６周期で６５％でした。
そして、多胎（双子）率は８．２％、また、治療成績は女性の年齢によって、 大きく左右され、３６歳未満の４周期目の累積生産率が６５％だったのに対して、３６歳以上のそれは２８％でした。
【解 説】
体外受精における最大のリスクである多胎妊娠を防ぐために、移植する胚の数を限りなく１個に近づけることは、世界的な傾向です。
子宮内膜症と体外受精の治療成績の関係
■チョコレート嚢腫の大きさと体外受精の治療成績の関係
★軽度の子宮内膜症は体外受精の治療成績に影響を及ぼさない
第３期と第４期の子宮内膜症と診断され、小さなチョコレート嚢腫があって、 体外受精を受ける７９名の女性を、チョコレート嚢腫の大きさによって、３ つのグループ（１～２ｃｍ、２～３ｃｍ、そして、３～４ｃｍ）に分けて、 比較対照グループとして子宮内膜症のない体外受精を受ける２７名の女性の 治療成績を調べました。治療は全て、体外受精による２日目胚を２～３個移 植しました。
その結果、４つのグループ間の卵巣刺激に要した排卵誘発剤の量や１４ミリ 以上に発育した卵胞の数、採卵数、子宮内膜の厚さには、顕著な差は見られませんでした。
そして、臨床妊娠率は、１４．３％（１～２ｃｍ）、２４％（２～３ｃｍ）、 １９．２％（３～４ｃｍ）、そして、比較対照グループでは１８．５％と、 妊娠率においても、グループ間の差は確認できませんでした。
【解 説】
軽度の子宮内膜症やチョコレート嚢腫と不妊の関係は明確ではないようです。 ですから、子宮内膜症やチョコレート嚢腫があるからといって、不妊症ではないかと過剰に心配する必要はないようです。原因不明不妊でのステップアップの考え方について
■ＡＩＨからＩＶＦへの移行のタイミングと治療成績の関係
★ＩＶＦ移行前のＡＩＨの回数を減らすことは時間の節約になる
５０３組の不妊期間１年の原因不明のカップルを無作為に２つのグループに 分けて、一方のグループは、アメリカの標準的な治療ステップ、具体的には、 クロミフェンによる過排卵を伴うＡＩＨを３周期、それでも妊娠しなかった 場合には、注射（ＦＳＨ）による過排卵を伴うＡＩＨを３周期受けて、それでも妊娠しなかった場合には６周期の体外受精を受けました。そして、もう一方のグループは、クロミフェンによる過排卵を伴うＡＩＨを３周期受けて、 それでも妊娠しなかった場合は、体外受精にステップアップし、注射による 過排卵を伴うＡＩＨを省きました。
その結果、いずれのグループも最終的に妊娠に至った割合は、７５％と７８ ％よ、ほとんど変わりませんでした。ところが、妊娠に要した期間は、早く 体外受精にステップアップしたグループのほうが短く、最初の１年間では、 体外受精に早くステップアップしたグループのほうが４０％多く妊娠に至る ことが出来たとのこと。
結局、アメリカの標準的な治療ステップを受けたグループは、妊娠するまで 平均１１ヶ月かかったのに対して、注射によるＡＩＨをスキップして早めに ＩＶＦにステップアップしたグループは、妊娠するまで平均８ヶ月、かかっ たことになります。
【解 説】
単一胚移植による体外受精が推奨されるようになって、体外受精における多胎妊娠率が劇的に低下したことから、注射によって、たくさんの卵子を排卵させて実施する人工授精における多胎妊娠が問題視されている背景があるよ うです。
アメリカでは、自然周期の人工授精はほとんど行われないようで、全て、排卵誘発剤で複数の卵子を排卵させて実施されているからです。
日本でも、自力で排卵があっても、人工授精時には必ず排卵誘発剤で過排卵させる、アメリカ式の治療方針のクリニックが多いようですから同じ問題があります。
対策として、今回の報告のように、人工授精の回数を６回から３回に減らし て、早めに体外受精にステップアップすれば、妊娠に至る期間が早くなるのは当然のことと思われます。
ただし、それによって短くなる期間は、平均して１１ヶ月から８ヶ月ですか ら、それよりも、自然周期による人工授精のステップを設けたり、軽い排卵誘発剤を使う人工授精の回数を増やすことを検討してもよいように思えます。
また、コスト比較も報告されていますが、コストについては、アメリカと日本での状況が大きく異なりますので、省きました。
男性の妊娠させる力に影響を及ぼすものについて
■禁欲期間と精液の質との関係
★禁欲期間を短くするほど精子のＤＮＡの損傷度は低くなる
オーストラリアの大学で、ＤＮＡ損傷精子が多いため奇形率が高く、男性不 妊と診断された４２名の男性の７日間、毎日、射出した精子と３日間の禁欲 後に射出した精子を比較したところ、３７名の男性で、禁欲期間がない時の精子のほうがＤＮＡ損傷精子が少ないことが確認されました。
このことから、毎日、射出することによって、ＤＮＡの損傷を低下させることが出来るとしています。
また、ブラジルの試験では、体外受精や顕微授精を受けている夫婦の男性の禁欲期間を７つのグループに分けて、受精卵の質や妊娠率を比較したところ、 最も受精卵の質と妊娠率が高かったのは、１日の禁欲後に精子を採取したグ ループだったことが分かりました。
【解 説】
これまでは数日の禁欲期間を設けることが精液の質がよくなると考えられていましたが、男性不妊の男性では禁欲期間を短くすることを検討する価値がありそうです。
■クラミジア感染と精液の質との関係
★クラミジアは精液の質を低下させる
スペインの研究チームは、１４３名の子どもができないクラミジアに感染している男性の精子を、最新の顕微分析技術で調べたところ、クラミジアに感染している男性の精子は、健康な男性のそれに比べて、３倍以上のダメージを受けていることを確認、精子数や運動能力も低く、奇形率も高かったとの こと。
そして、９５名のクラミジアに感染している不妊男性に抗生物質による治療を施したところ、４ヶ月後には３６％の男性の精子ＤＮＡへのダメージが回復しました。
また、治療期間中に１３％のカップルが妊娠し、治療終了後に妊娠したカッ プルは８６％になったとのこと。
【解 説】
クラミジア感染は男女の妊孕性を低下させるようです。早期に治療することが大切です。
